Роль страховых организаций в сохранении жизни и здоровья россиян

Российское правительство возвращается к работе над восстановлением первичного звена здравоохранения. Цель модернизации - добиться тотального охвата населения качественной медицинской помощью.

В рамках нацпроекта "Здравоохранение" до 2024 года планируется построить сотни медучреждений и фельдшерских пунктов с новым медоборудованием, а также снабдить новые и действующие амбулатории кадрами, которых катастрофически не хватает. Однако исключительно инфраструктурные решения вряд ли позволят добиться поставленной в нацпроекте задачи повышения ожидаемой продолжительности жизни (с 73,2 лет до 78). Это в большей степени зависит от повышения качества оказания медицинской помощи. Поэтому президент РФ Владимир Владимирович Путин сделал акцент на важности такого параметра, как удовлетворённость населения качеством медицинских услуг. К сожалению, рост этого показателя пока не отмечен.

Об этом свидетельствует и то, что в страховые медицинские организации (СМО) ежегодно обращаются порядка 4 млн пациентов с жалобами на качество и доступность медицинской помощи.

Для них СМО - это основная инстанция, позволяющая не оставаться один на один с системой здравоохранения. В некоторых случаях речь идёт буквально о жизни пациента, когда страховые представители добиваются своевременного и надлежащего лечения.

Ввиду такого спроса со стороны общества страховые медорганизации ежегодно совершенствуют сервисы по сопровождению пациентов, делая их оперативными и таргетными.

Почему пациент недоволен?

В июле на заседании Совета по стратегическому развитию и проектам президент Владимир Путин обратил внимание министра здравоохранения Михаила Мурашко на необходимость возвращаться к программе восстановления первичного звена медучреждений, отложенной из-за пандемии. "Деньги очень приличные там [в программе восстановления первичного звена, - прим. ред.] - свыше 500 миллиардов, и нужно, чтобы показатель удовлетворённости [медпомощью] всё-таки входил в число тех, которые фиксируют качество нашей работы", - отметил президент, ссылаясь на данные социологического опроса, проведённого Федеральной службой охраны, которая констатировала, что "не наблюдается повышение удовлетворённости граждан системой здравоохранения".

Реформирование первичного звена здравоохранения должно было начаться ещё в прошлом году, после того как годом ранее на Госсовете положение амбулаторных медучреждений было признано непростым. Но из-за пандемии оно было отложено. Проблемы в первичном звене здравоохранения, где граждане получают до 80% медицинских государственных услуг, копились многие годы. По данным Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), несмотря на строительство десятков федеральных медицинских центров с передовым оборудованием, перинатальных и других узкопрофильных медицинских организаций, в целом мощности здравоохранения с 2005 года сократились наполовину (с 8859 до 4390 в 2019-м), а количество амбулаторий - в четыре с половиной раза. Врачей за это время стало в полтора раза меньше необходимого, среднего медперсонала - почти вдвое. Минздрав в позапрошлом году признал, что неохваченными доступной медпомощью остаются 488 населённых пунктов страны, как минимум восемь тысяч зданий - почти десятая часть всего фонда государственного здравоохранения - находится в аварийном состоянии. Как следствие, высокая смертность наряду с упавшей на пятую часть за последние 4 года рождаемостью привели к убыли населения в 2018 году более чем на 250 тысяч человек, в прошлом году - уже на 688 тысяч человек, как следует из данных Росстата.

В последние шесть лет резко увеличилась и гибель от онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний из-за позднего выявления их как раз в первичном звене. Сейчас в России 3,7 млн людей страдают онкологическими заболеваниями, 5 млн - сахарным диабетом, более 20 млн - болезнями системы кровообращения. "По данным исследований, многие пациенты, например, с онкологией, систематически испытывают трудности с получением медпомощи: 48% ждут подтверждённый диагноз более месяца, 39% узнают о своём диагнозе слишком поздно - на 3 и 4 стадии болезни, 57% не могут получить информацию о диагнозе, льготных лекарствах и лечении, - говорит президент Всероссийской общественной организации "Ассоциация онкологических пациентов "Здравствуй!" Ирина Боровова. - Именно поэтому очень важно иметь защитников в системе здравоохранения, которые осуществляют независимый контроль, находятся на одной стороне с пациентами и имеют реальные полномочия добиваться соблюдения прав пациента". То есть пока будет восполняться дефицит амбулаторий, ФАПов и мобильных медицинских пунктов, система контроля СМО за качеством и доступностью медицинской помощи остаётся для пациента спасительной соломинкой и реальной защитой в условиях дефицита поликлиник и медицинских специалистов.

Почему СМО - ваша реальная защита?

По данным Росздравнадзора, в 2019 году к ним поступило около 100 тысяч жалоб пациентов на качество медицинской помощи, а в прошлом году - уже 131,1 тысяча (что на 37,3% больше, чем годом ранее). Отчасти это связано с приостановлением оказания плановой помощи и диспансеризации из-за пандемии. Впрочем, задача Росздравнадзора в первую очередь - это контроль соблюдения технического состояния медучреждений, их оснащённости, безопасности медицинской деятельности. А вот изучение и решение проблем пациентов, связанных с доступностью и качеством медицинской помощи - задача, которую решают СМО.

"Если количество обращений в Росздравнадзор исчисляется тысячами, то к страховым медицинским организациям в прошлом году поступило около 4 млн обращений, а только за первое полугодие 2021 года - 3,5 млн человек обратились в СМО, - говорит вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. - Разумеется, сюда входят самые разные случаи и виды обращений, но важнейшая составляющая обращений касается нарушений доступности и качества оказания медицинской помощи, для выявления и устранения которых СМО проводят до 37 млн медицинских экспертиз в год".

По данным ВСС, из дефектов оказания медицинской помощи, выявляемых в ходе экспертных мероприятий СМО в первом полугодии 2021 г., несоблюдение порядков и стандартов оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций оценивается в 78,9%, нарушение условий оказания медпомощи, в том числе сроков её ожидания составляет 16,9%. В период пандемии СМО выстроили многоканальную систему для оперативного реагирования на обращения пациентов, включающую онлайн-сервисы. Их развитию СМО сейчас уделяют особое внимание, учитывая, что всё больше медицинских сервисов становятся цифровыми.

"Линия помощи" пациентам ускоряется.

О запуске обновлённой онлайн-приёмной в июле этого года объявила компания "АльфаСтрахование - ОМС", открывшая сервис "Линия помощи" (http://alfastrahomshelpline.tilda.ws/), который помогает застрахованным более оперативно преодолевать сложности и проблемы при получении медицинской помощи по ОМС. Причём даже тогда, когда права пациента ещё не нарушены и есть шанс исправить ситуацию с медпомощью на опережение. В каких ситуациях сервис может решить вопросы пациентов? Если он сомневается в поставленном диагнозе, назначенном лечении, то эксперты страховой проведут экспертизу качества оказанной медпомощи, дадут рекомендации и расскажут пациенту о дальнейших шагах. При этом неважно, находится ли сейчас пациент на больничной койке или обратился после лечения с осложнениями. Если ему необходима консультация или содействие в получении своевременной медицинской помощи, специалисты компании лично подключаются к решению вопроса с медицинскими организациями, добиваются, чтобы пациенты получали помощь по ОМС вовремя и без нарушений их законных прав.

Сервис представляет собой справочно-операционную платформу с готовыми шаблонами, оптимизирующими процесс обработки и анализа обращений для скорейшего устранения ошибок в оказании медпомощи. Работа платформы интуитивно понятна для людей разных возрастов, она содержит форму онлайн-обращения, которая доступна с любого гаджета. Заполняя онлайн-обращение в "Линии помощи", пациент получает пошаговые подсказки о том, как правильно сформулировать суть проблемы, какую именно информацию направить, какая помощь страховой компании ему может понадобиться в его случае и прочее. В шаблонах указано, какие следует ввести данные и прикрепить документы (при наличии) - всё, на что ранее уходили дни.

"За последние годы институт страховых представителей СМО доказал свою эффективность: случаи исправления с их помощью врачебных ошибок, обеспечения своевременности госпитализации или приёма и прочие - исчисляются миллионами. Очевидно, что такая система контроля напрямую повышает качество оказания медпомощи, - говорит Дмитрий Кузнецов. - В свете поставленных президентом задач, в том числе по повышению удовлетворённости населения качеством медицинских сервисов, мы считаем целесообразным распространить полномочия СМО по сопровождению и защите прав застрахованных на всех этапах оказания им медицинской помощи, во всех медорганизациях Российской Федерации. Неразрывность процесса - гарантия его эффективности. Усиление межведомственного взаимодействия - ещё одна "составляющая успеха". Цель экспертиз - выявление и устранение дефектов, над которыми надо работать и руководству медорганизаций, и органам управления здравоохранением. И экспертные заключения СМО в этом смысле необходимо воспринимать по аналогии с предписаниями госорганов. При таком подходе, убеждён, ситуация начнёт меняться в нужном направлении".

В "АльфаСтрахование - ОМС" уверены, что "Линия помощи" позволит, оперативно решая чувствительные для людей проблемы по ОМС, сработать на опережение и тем самым "выиграть важное время для пациентов" в борьбе за сохранение их жизни и здоровья.

"Онлайн-приемная является эффективным инструментом оперативного взаимодействия с главным участником системы здравоохранения - пациентом. В то же время, мы даём обратную связь органам управления здравоохранения и ОМС, решаем проблемы с доступностью и повышением качества медицинской помощи. Реализация широкого функционала страховых компаний по ОМС очень важна для достижения конкретных национальных целей, в частности, снижение смертности от инфаркта миокарда, от острого нарушения мозгового кровообращения, увеличение выживаемости пациентов с онкологическими заболеваниями. И здесь важно работать с каждым пациентом. Не оставляя его наедине с проблемой в получении медицинской помощи, помогая ему с решением - мы в целом системно работаем над задачей государственной важности" - заключает Андрей Рыжаков.

Справка.

Основные запросы и жалобы пациентов при обращении в СМО:

- неуверенность в поставленном диагнозе;

- сомнения в качестве лечения;

- невозможность получить медпомощь в установленные законом сроки;

- требование денег медорганизацией за лечение, предусмотренное в рамках полиса ОМС;

- невозможность получить положенные по ОМС необходимые лекарства;

- необходимость в юридической помощи при споре с медорганизацией.

Данные: ВСС.