Липидная школа Медси впервые прошла в онлайн-формате

В Клинико-диагностическом центре Медси на Белорусской в Москве 26 июня впервые в онлайн-формате прошла научно-практическая конференция «Липидная школа», проводимая ГК Медси совместно с Национальным обществом атеросклероза РФ. В мероприятии приняли участие более 70 врачей - терапевтов, кардиологов, эндокринологов, неврологов, ЭМЛ, офтальмологов и других специалистов.

Перед началом конференции к онлайн-участникам обратился с приветствием организатор Липидной школы, председатель Ученого совета ГК Медси, лауреат Премий Правительства РФ, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий и научный руководитель Клинико-диагностического центра Медси на Белорусской, д.м.н., профессор Коновалов Геннадий Александрович, который отметил, что такой формат работы школы наиболее безопасен для здоровья участников и лекторов с учетом эпидемиологической обстановки.

На этот раз Липидная школа была посвящена двум важным событиям, которые произошли в мире кардиологии за последнее время. За прошедший период в мире произошло два очень важных события. Первое – глобальный призыв к действию в отношении пациентов с семейной гиперхолестеринемией – от практически всех кардиологических научных сообществ мира.

И второе – 2 января и 16 июля 2020 г. Европейским обществом атеросклероза была представлена оценка ситуации с семейной гиперхолестеринемией как неотложной задачей современного здравоохранения.

По сложившейся традиции, в Липидной школе приняли участие ведущие отечественные специалисты в области изучения и лечения атеросклероза, члены правления НОА, профессора ГК Медси, Института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова, Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ.

 Актуальной проблеме своевременного выявления факторов риска ишемической болезни сердца был посвящен доклад «Факторы риска ИБС, классификация нарушений липидного обмена, целевые уровни атерогенных липопротеидов в новых Европейских и Российских рекомендациях и новое в оценке значимости периферического атеросклероза» руководителя Клиники липидологии КДЦ на Белорусской в составе Центра инновационных методов диагностики и лечения, члена Ученого Совета ГК Медси, члена Европейского Общества кардиологов, к.м.н. Ольги Николаевны Корнеевой. Она дала базовые знания для начинающих врачей о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, приведя тревожные цифры статистики по заболеваемости.

Среди молодежи в РФ повышенный холестерин отмечается, по данным Института профилактической медицины МЗ РФ, уже у 22% девушек и 24% юношей 15-19 лет. Среди пришедших с любыми жалобами на прием к терапевту или кардиологу гиперхолестеринемия отмечается уже у 81,3% женщин и 78,9% мужчин.

Согласно новым Российским рекомендациям по диагностике и лечению нарушений липидного обмена и Европейским рекомендациям от 2019 г., детям с подозрением на гомозиготную гиперхолестеринемию, имеющим отягощенный семейный анамнез, следует проводить скрининг на наличие СГХС, начиная с 5 лет. При отягощённой наследственности, а также пациентам с сахарным диабетом – и мужчинам, и женщинам - необходимо проходить скрининг с 20 лет. Знать свой уровень холестерина должны все мужчины старше 40 лет и женщины старше 50 лет или после наступления менопаузы – так как распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в России все еще остается очень высокой. Факторами, усугубляющими эту ситуацию, также является приверженность вредным привычкам, в первую очередь, курению – каждая сигарета повышает риск инфаркта миокарда на 5,6%. А если человек выкуривает по 8-10 сигарет в день, то в два раза ускоряет вероятность наступления инфаркта миокарда. Не меньшему риску ССЗ подвергаются и так называемые пассивные курильщики – они в 5 раз чаще умирают от сердечно-сосудистых заболеваний.

Среди других глобальных факторов преждевременной смерти в мире – артериальная гипертензия. В России артериальная гипертензия выявляется у 44,2% взрослого населения, из которых 49,1% - мужчины и 39,9 % – женщины. 63% осложнений ССЗ развивается при артериальном давлении меньше 140/90 мм рт.ст.

Еще один фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний – сахарный диабет, вторым типом которого только в Европе страдает 60 млн взрослого населения. Прогноз к 2045 году неутешительный – свыше 600 млн человек с сахарным диабетом. Согласно данным более 100 исследований, посвященных этой теме, с участием 530 пациентов, риск развития ишемической болезни сердца у пациентов с СД выше в 2 раза, в смерти от ИБС – в 2,3 раза. В 52% случаев атеросклероз становится причиной смерти у пациентов с сахарным диабетом. Увеличивают риски смертности и проблемы с лишним весом, а именно – абдоминальное ожирение.

Особое внимание Ольга Николаевна обратила на проблему периферического атеросклероза – заболеваний периферических артерий, приводящих к сердечно-сосудистым осложнениям, и обязательное обследование пациентов на Лп(а).

В завершение своего выступления Ольга Николаевна рассказала о клинической практике лечения с применением ингибиторов PCSK9 пациентов с периферическим атеросклерозом. Достижение целевого уровня липопротеидов низкой плотности (ЛНП) приводит к регрессу атеросклероза периферических артерий.  

Таким образом, современные тенденции говорят о появлении новых целевых уровней липидов низкой плотности – 1,4 ммоль/дл и даже 1,0 ммоль/дл – для категории пациентов очень высокого, экстремального риска.

С актуальной темой «Современные подходы к первичной профилактике атеросклероза. Гиполипидемическая терапия при коронавирусной инфекции» выступил Сергиенко Игорь Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, директор НОА. В своей лекции Игорь Сергеевич рассказал о первичной профилактике атеросклероза.

Ответ на вопрос: зачем нужна первичная профилактика? – хорошо иллюстрируют цифры медицинской статистики. В 2005 году более 860 тысяч человек в США, а это 35% от всего количества умерших в стране – умерли от сердечно-сосудистых заболеваний. Причем при жизни эти люди не знали об имеющихся у них патологиях –диагноз был поставлен им посмертно. В течение почти всех последних 100 лет заболевания сердца и сосудов остаются лидирующей причиной смертности в мире. Таким образом, пандемия сердечно-сосудистых заболеваний по распространенности превосходит пандемию коронавирусной инфекции.

В данном случае профилактика - это то назначение, которое поможет избежать дальнейших проблем со здоровьем. И это в первую очередь изменение образа жизни, проведение медикаментозной терапии, а главное – своевременное выявление факторов риска. Повышают риски преждевременной смертности от ССЗ такие факторы, как: нарушения липидного обмена, сахарный диабет, ожирение, прежде всего абдоминальное, неблагоприятный семейный анамнез и др.

Отсутствие первичной профилактики бьет как по здоровью пациентов, так и по экономике страны. Анализ смертности от ССЗ в России демонстрирует существенный вклад гиперхолестеринемии в экономику страны с суммарными потерями в 1,3 трлн рублей.  Для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний нужны активные мероприятия по первичной и вторичной профилактике: это социальная реклама, посвященная важности проведения медикаментозной терапии у пациентов групп риска, пропаганда здорового образа жизни с привлечением органов государственной власти, врачей и самих пациентов, а также средств массовой информации. Когда приходит пациент, у которого нет диагноза, нужно оценить его риск и посмотреть исходный уровень его липидов. В зависимости от уровня ХС ЛНП (1,4 ммоль/дл и выше) решается вопрос о применении различных вариантов медикаментозной гиполипидемической терапии: статинотерапия в различных дозах, в том числе в сочетании с эзетемибом, ингибиторы PCSK9, ЛНП-аферез. В ходе лекции были приведены яркие клинические примеры диагностики и подбора терапии в клинической практике.

Медицинское сообщество едино во мнении – диагностика и профилактика намного дешевле, нежели лечение осложнений сердечно-сосудистых патологий. О возможностях коррекции нарушений липидного обмена для снижения сердечно-сосудистого риска, согласно новым европейским и российским рекомендациям по диагностике и лечению дислипидемий, напомнил своем докладе «Современные рекомендации по диете и комбинированному медикаментозному лечению нарушений липидного обмена» Ахмеджанов Надир Мигдатович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский центр исследовательский центр терапии и профилактической медицины Минздрава РФ, член президиума Национального общества по изучению атеросклероза (Россия), член Американской коллегии кардиологов - JACC (США). В первую очередь это снижение целевых уровней холестерина, повышение роли комбинированной гиполипидемической терапии, разделение первичной и вторичной профилактики, дополнена таблица SCORE – включены данные по пациентам до 70 лет; инструментальная и лабораторная реклассификация риска; модификация образа жизни, которая, по мнению медиков, есть фундамент лечебного процесса.

Как отметил Надир Мигдатович, именно последняя, казалось бы, на первый взгляд простая рекомендация – изменение образа жизни – не всегда выполняется пациентами. Это и борьба с курением, и физическая активность, контроль массы тела, рациональное, здоровое питание с низким содержанием насыщенных жиров с акцентом на цельнозерновые продукты, овощи, фрукты и морскую рыбу – источник омега-3 ненасыщенных жирных кислот. Есть научные данные, подтверждающие, что высокое потребление фруктов, овощей и клетчатки - от 375 до 500 гр в день - ассоциировалось с более низким риском не сердечно-сосудистой и общей смертности.

Согласно результатам нескольких российских исследований, по словам Н.М. Ахмеджанова, очень сложно в реальной клинической практике удается достигать целевых уровней холестерина, которые рекомендуются. Поэтому и ставится вопрос о комбинированной терапии, которая помогает достигать целевых уровней ХС ЛНП. Таким образом, отмечено, что высокоинтенсивная гиполипидемическая терапия статинами дает уменьшение уровня ХС ЛНП на 50%, а терапия статинами в сочетании с ингибиторами PCSK9 – на 75%, при добавлении эзетемиба – на 85%. Только строгое соблюдение всех рекомендаций пациентами – и по модификации образа жизни, и правильный стиль питания, и применение комбинированной терапии даст необходимый результат.

Говоря о важности вторичной профилактики, Ежов Марат Владиславович, доктор медицинских наук, профессор, президент НОА, ведущий научный сотрудник отдела проблем атеросклероза НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ, в своей лекции «Современные рекомендации по вторичной профилактике и лечению атеросклероза», привел данные о смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди россиян. Примерно 600 человек Россия теряет ежегодно на 100 тысяч населения, и показатели смертности от заболеваний сердца и сосудов превышают европейские примерно в три раза, а среди людей трудоспособного возраста - в 4,5 раза. У большинства россиян отмечаются нарушения липидного обмена: так, гиперхолестеринемия отмечается у каждого второго пациента. А вот информированность о наличии такой патологии у людей крайне низкая - менее 20% человек знают свой диагноз и сопутствующие факторы риска. В такой ситуации основная рекомендация кардиологов - это определение липидного профиля и уровня особенно атерогенного Лп(а) - у всех взрослых пациентов.

В ходе своего выступления профессор Ежов также подчеркнул особую роль комбинированной терапии в снижении риска по сердечно-сосудистым заболеваниям. Согласно данным исследования FOURIER, регрессия атеросклеротической бляшки коронарных артерий начинается с уровня липопротеидов низкой плотности ниже 1,5 ммоль/дл. И чем больше уровни снижения холестерина уровня ЛНП, тем меньше сердечно-сосудистых осложнений развивалось у участников исследования.

«Не надо дожидаться, что больному только нож хирурга и стент помогут облегчить состояние. Мы должны заниматься вторичной профилактикой болезней сердца, а еще лучше - первичной. Но если уже болезнь развивается, надо агрессивнее влиять на изменение показателя холестерина ЛНП. Мы должны работать командой, учитывать мнение больного», - отметил Марат Владиславович. Он подчеркнул значительную роль ингибиторов PCSK9 в снижении риска ишемических осложнений – в том числе и в сочетании со статинами и эзетемибом. Эволокумаб (Репата) и Алирокумаб с 2019 г. уже одобрены для вторичной профилактики у пациентов сердечно-сосудистых осложнений. Эволокумаб обладает уникальной доказательной базой и входит в перечень жизненного важных препаратов, одобренных Минздравом РФ. Хотя статины и остаются «краеугольным камнем» в коррекции гиперлипидемии, однако необходимо усиливать приверженность к ним, активнее сочетать с другими классами, пропагандировать и использовать немедикаментозные методы коррекции гиперлипидемии, включая методы ЛНП-афереза, призвал эксперт. «Мы вошли примерно 5 лет назад в новую эру ингибиторов. Мы в ней пребываем, и я думаю, что это надолго», - заключил в итоге своего выступления Марат Владиславович.

Ответственное отношение к своему здоровью – это первый шаг каждого на пути к предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому большое внимание в системе здравоохранения должно уделяться прежде всего первичной профилактике. На это указал в своей лекции на тему «Рефрактерная дислипидемия. Диагностика и лечение пациентов с семейной гиперхолестеринемией. Опыт липидной клиники Медси» научный руководитель ГК Медси, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ Медси на Белорусской, Член НОА, председатель Ученого Совета ГК Медси, доктор медицинских наук, профессор Коновалов Геннадий Александрович.

Руководитель Липидной школы Медси напомнил коллегам о знаковом событии в мире кардиологии - Глобальном призыве кардиологических обществ 60 стран - EAS, с FH Study Collaboration, FH Europe, в сотрудничестве с Всемирной федерацией сердца (WHF), IAS и FH Foundation - к действию в отношении семейной гиперхолестеринемии (FH) - широко признанной и плохо управляемой проблемой общественного здравоохранения.

Семейная гиперхолестеринемия представляет собой серьезную проблему – она широко распространена – поражает 34 млн человек во всем мире, но практически не диагностируется, подвергается недостаточному лечению и приводит к летальному исходу. Это наследственное нарушение липидного обмена приводит к ускоренному отложению холестерина на стенках артерий и, как следствие, к атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям, которые можно предотвратить при своевременном и верном лечении. Семейная гиперхолестеринемия относится к рефрактерным дислипидемиям, когда организм пациента невосприимчив к традиционному лекарственному лечению.

Проблема семейной (наследственной) гиперхолестеринемии на сегодня является достаточно малоизученной в Росси. 9 из 10 людей, родившихся с семейной гиперхолестеринемией, остаются без диагноза, при отсутствии лечения у таких пациентов риск заболевания и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 20 раз выше. Однако при своевременной диагностике и надлежащем лечении можно предотвратить сердечные приступы, инсульты и необходимость хирургического вмешательства.

Несмотря на все успехи в лечении и диагностике атеросклероза, процент страдающих от ишемической болезни сердца и перенесших инсульт, неуклонно растет. Согласно данным за 2015 г., почти 50 млн человек в Европе имели такие проявления атеросклероза, как заболевание периферических артерий, ишемическая болезнь сердца и инсульт – распространённость сердечно-сосудистых заболеваний составила 48,7 млн случаев. Поэтому большое внимание в системе профилактики атеросклероза должно уделяться именно изначальной, первичной профилактике. «Мы должны предотвращать инфаркты, чтобы реже проводить серьезные хирургические методы лечения», - подчеркнул Геннадий Александрович.

Ситуацию с распространением гиперхолестеринемии в России можно по праву назвать удручающей. Согласно данным Института профилактической медицины РФ, совокупный экономический ущерб от бремени сердечно-сосудистых патологий составляет 1,5% ВВП страны. Причем большая часть ущерба обусловлена ишемической болезнью сердца.

 Глобальный призыв к действию в отношении FH (СГ) является беспрецедентной возможностью предотвратить преждевременные сердечно-сосудистые заболевания у будущих поколений во всем мире. Кардиологи всего мира едины во мнении: семейная гиперхолестеринемия должна стать неотложным приоритетом общественного здравоохранения.

Говоря о выявлении факторов риска, Геннадий Александрович обратил внимание, наряду с такими факторами, как дислипидемия, гипертония, диабет, курение, избыточный вес, мужской пол, семейный анамнез, гиподинамия, стресс, - на такой фактор как врач, который не выявил вовремя патологию, не устранил возможный риск. Хотя известно, что от 80% до 90% острых сердечных атак можно предотвратить. Впервые на прием к терапевту или кардиологу приходят пациенты, у 80% из которых наблюдается нарушение липидного обмена, что в масштабах страны приводит к значительному экономическому ущербу.

Пошаговый подход к LDL-C -  то есть атерогенных фракций, включает прежде всего изменение образа жизни, отказ от курения и снижение массы тела, а также медикаментозную коррекцию. В первую очередь это основа основ - статинотерапия. При недостаточном эффекте к ней добавляется эзетрол. В случае нечувствительности к статинам или недостаточном их эффекте применяется группа препаратов - ингибиторов PCSK9. Эта группа препаратов имеет доказанную эффективность в снижении наиболее атерогенного Lp(a) у пациентов с семейной гиперхолестеринемией и установленным сердечно-сосудистым заболеванием или другими факторами, ассоциированными с очень высоким риском ишемической болезни сердца, такими как отягощенный семейный анамнез или непереносимость статинов.

В последних рекомендациях США и Европы по диагностике и лечению дислипидемии подчеркивается роль измерения липопротеинов не высокой плотности (ЛВП), а также АроВ и липопротеинов (а) для стратификации риска. Было доказано, что «Эволокумаб» увеличивает вероятность достижения стратифицированных по риску целей терапии ApoB и non-HDL-C у пациентов с первичной дислипидемией, гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, сахарным диабетом или непереносимостью статинов. При этом терапия эволокумабом научном сообществом признана безопасной и обеспечивает длительное снижение этих вторичных мишеней, связанных с липопротеинами, на срок до 5 лет непрерывного лечения.

Пошаговый подход к снижению ХС ЛНП, то есть атерогенных фракций, включает прежде всего изменение образа жизни, отказ от курения и снижение массы тела, а также основа основ - статинотерапия. При недостаточном эффекте при применении статинов применяется группа препаратов - ингибиторов PCSK9. В случае, если это не приводит к целевому уровню и или остановке прогресса атеросклероза, применяется LDL и Лп(а)-аферез - как наиболее эффективный метод коррекции нарушений липидного обмена. Это прежде всего плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, ЛНП и Лп(а)-иммуносорбция, декстран-сульфат плазмосорбция, HELP (гепарин ЛНП преципитация).

Опыт применения передовых методик терапевтического афереза в Центре диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ Медси на Белорусской под руководством профессора Геннадия Александровича Коновалова составляет более 36 лет. За это время проведено более 78 000 процедур селективного удаления атерогенных фракций, успешно пролечено уже более 17 000 пациентов.

В продолжение своего доклада Геннадий Александрович рассказал об успешном передовом опыте ведения пациентов с семейной гиперхолестеринемией и применении инновационных методик лечения в рамках Клиники липидологии Медси и привел примеры из клинической практики регрессии атеросклероза у самых тяжелых рефрактерных пациентов с наследственной гиперхолестеринемией, включая гипер Lp(a).

Ежемесячно в Клинике липидологии в КДЦ Медси на Белорусской ведется прием 1500-2000 пациентов с дислипидемиями. За прошедшие 18 месяцев работы клиники было пролечено 22 976 пациентов с нарушениями липидного обмена, из них 3518 – впервые выявленные. Значительный процент пациентов имеют наследственные формы дислипидемии: 10% - гомо- и тяжелую гетерозиготную форму семейной гиперхолестеринемии, 25% - это пациенты с гипер Лп(а) и остальные - с другими формами заболевания. В КДЦ Медси на Белорусской до 80% пациентов достигают целевого уровня липопротеидов низкой плотности. Сегодня более 500 пациентов регулярно получают самые новейшие препараты - ингибиторы PCSK9, 60% - в качестве первичной профилактики. На фоне комбинированной терапии регресс атеросклероза достигается у 20% пациентов.

Руководитель Липидной школы также поблагодарил коллег на большую просветительскую работу - только за прошлый год обучение и повышение квалификации в рамках Липидных школ прошли 180 врачей – из столичных и региональных клиник Медси и других медицинских учреждений. Кабинеты липидологии начали открываться не только во взрослых, но и в детских клиниках Медси. Высокий уровень компетенций детских кардиологов, липидологов позволяет выявлять наследственные нарушения липидного обмена, в том числе семейную гиперхолестеринемию, на ранних стадиях, у детей 3-4 лет.

В заключение своего доклада научный руководитель ГК Медси напомнил коллегам цитату из китайского медицинского тракта 2600 г. до н.э.: «Превосходный врач предотвращает болезни, обычный врач лечит болезни до осложнений, посредственный врач лечит осложнения болезни», – и пожелал всем быть превосходными врачами и заниматься серьезно первичной профилактикой.