Уральские репродуктологи дали шанс онкобольным иметь детей

     Сохранение репродуктивного потенциала для пациентов с онкологическими заболеваниями — одно из направлений деятельности екатеринбургского Центра семейной медицины (ЦСМ).

Некоторые виды онкологических заболеваний сейчас хорошо лечатся, но радио- и химиотерапия практически приводит к абсолютному бесплодию. Тем не менее мужчины с онкологией получают возможность иметь потомство: до начала лечения они могут сдать семенную жидкость в криобанк, где ее подвергают криоконсервации и длительному хранению в специальных хранилищах с жидким азотом. К аналогичной процедуре криоконсервации яйцеклеток, но в рамках программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) могут прибегнуть и женщины репродуктивного возраста с некоторыми видами онкологии.

Насколько востребована сегодня профилактическая криоконсервация половых клеток и каков репродуктивный эффект от ее применения, рассказывает заместитель генерального директора Центра семейной медицины, кандидат медицинских наук Сергей Балезин.

— Наш центр уже более десяти лет занимается криоконсервацией половых клеток (сперматозоидов и яйцеклеток) у пациентов перед химио- и радиотерапией или оперативными вмешательствами по удалению пораженных репродуктивных органов. Пациентов — мужчин и женщин репродуктивного возраста, не имеющих детей, — к нам направляют онкологи. Преобладают пациенты – мужчины. Процедура криоконсервации спермы безвозмездна, до недавнего времени бесплатным было и криохранение. С июля 2020 года нам пришлось ввести небольшую оплату за криохранение в связи с необходимостью получения обратной связи от пациентов, а также резким подорожанием импортных расходных материалов.

— Как долго может храниться замороженная сперма?

— Технология криоконсервирования спермы как таковая существует уже десятки лет, ничего особо сложного в этом методе нет. Семенная жидкость смешивается с криопротектором, разливается по криопробиркам, замораживается по специальной методике и помещается в стационарное криогенное хранилище.

Первые криобанки при онкодиспансерах возникли 50-60 лет назад, еще до появления ЭКО. В мировой практике известен случай, когда спустя 43 года был рожден ребенок, зачатый с помощью замороженной спермы.

Если онкопациент или его родственники по какой-либо причине не намерены продлевать договор хранения спермы, они пишут заявление о ее утилизации.

— Мы сейчас говорим о тех возможностях, которые дает криоконсервация мужчинам. Но ведь онкологией болеют и молодые женщины, которые после лечения тоже хотели бы иметь детей. Поможет ли им профилактическая криконсервация яйцеклеток?

— Если женщинам с онкологическим заболеванием по медицинским показаниям разрешено ЭКО, то с профилактической криоконсервацией яйцеклеток перед лечением нет проблем. Таких случаев в ЦСМ было немало, хотя и значительно меньше, чем у мужчин.

У женщин с гормонозависимыми опухолями процедура ЭКО запрещена. В этом случае получить яйцеклетки для профилактической криоконсервации возможно только из удаленной во время операции ткани яичников или извлечь ее часть лапароскопически. Такие операции проводятся только в онкологических специализированных стационарах, куда ограничен доступ для клинических эмбриологов, которые осуществляют извлечение и криоконсервацию яйцеклеток.

Дальше других в этом направлении продвинулись наши коллеги в Обнинске и Санкт-Петербурге. Там родились первые в России дети, появившиеся на свет в результате экстракорпорального оплодотворения яйцеклеток, полученных непосредственно из ткани яичников.

Как таковую процедуру извлечения и криоконсервации яйцеклеток из яичников эмбриологи нашего центра отработали под патронажем коллег из Испании и медицинского радиологического научного центра имени А.Ф.Цыба в Обнинске. По этой теме мы начали сотрудничать с нашим областным онкодиспансером.

— Кроме онкопациентов, кому еще желательно консервировать половые клетки?

— Криоконсервацию спермы мы обычно предлагаем сделать супружеским парам, у которых планируется ЭКО, а мужу в это время предстоит командировка. Это опять-таки

делается потому, что женщину готовить к процедуре дольше и сложнее, а к нужному времени сперматозоиды должны быть под рукой эмбриолога.

Прибегают к криоконсервации и пары, в которых мужья находятся в местах лишения свободы. В этом случае женщина предварительно проходит «курс молодого эмбриолога», получает комплект специальных реактивов, стерильных расходных материалов, термоконтейнер, гарантийное письмо в адрес администрации пенитенциарного учреждения об отсутствии в наборе запрещенных предметов и отправляется на заранее согласованное свидание. Во время встречи она собирает семенную жидкость, сама смешивает ее с криопротектором и везет к нам в клинику, при этом ей нужно уложиться в 72 часа. В ЦСМ мы добавляем другой реактив, замораживаем и храним в жидком азоте до момента использования. В нашем центре уже более 15 таких супружеских пар обрели счастье материнства и отцовства.

Вторая группа пациентов, для которых необходима криоконсервация половых клеток, — мужчины, нуждающиеся в операции по хирургическому извлечению сперматозоидов из яичка из-за их полного отсутствия в семенной жидкости. Причины этой патологии могут быть разными — воспалительные процессы, пороки развития, врожденные особенности или вообще отсутствие эякуляции у мужчин, прикованных к коляске после травм спинного мозга.

Наш центр также является пионером в этой области эмбриологии в УрФО. Так, первый ребенок после хирургического извлечения сперматозоидов из яичка, их криконсервации и последующим ЭКО родился у нас в 2004 году. А в 2006 году при использовании аналогичных репродуктивных методик появился на свет младенец в паре, где супруг был прикован к коляске после тяжелого огнестрельного ранения в позвоночник. В настоящее время это рутинная клиническая практика в Центре семейной медицины.

И, наконец, третья группа пациентов, чьи сперматозоиды требуют обязательной криоконсервации перед ЭКО — супружеские пары, где муж инфицирован ВИЧ. Это делается с целью полностью предотвратить даже малейшую вероятность заражения вирусом здоровую женщину и плод.

Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора совместно с Центром семейной медицины разработал отечественную высокочувствительную методику определения ДНК и РНК ВИЧ в мужских половых клетках. Аналогичная методика ранее использовалась в европейских странах, но зарубежные коллеги отказались помочь внедрить ее в России. Алгоритм следующий: инфицированный мужчина сдает сперму в криобанк, часть криоконсервированной пробы спермы мы отправляем на диагностику в Москву в ЦНИИ эпидемиологии и ждем результатов анализа. Остальную криосперму помещаем в

специальное карантинное криохранилище в отдельном помещении криобанка. Если ДНК/РНК вируса ВИЧ обнаружена, то хранящиеся в ЦСМ пробы утилизируются. Если вирус не найден, то мы с спокойной душой проводим супружеской паре программу ЭКО с использованием «чистых» замороженных сперматозоидов. Первый здоровый ребенок у такой пары родился в нашем центре еще в 2007 году. Сейчас этот метод также используется в нашей обычной практике.

— Есть ли профессии, представителям которых тоже следует позаботиться о профилактической криоконсервации репродуктивных клеток?

— В ряде стран, например, в США, такая процедура обязательна для военнослужащих некоторых родов войск (атомный подводный флот, радиолокационные части и т.д.). В Нью-Йорке и полицейские должны сдать сперму на криоконсервацию при устройстве на работу — как представители профессии, связанной с риском.

Профилактическая криоконсервация яйцеклеток также возможна, например, в программах «отсроченного материнства» у женщин без онкологии. Такая программа существовала в Дании, где у женщин средний возраст вступления в брак составляет 34 года, а вероятность естественного зачатия ребенка после 35 лет резко снижается. Государство оплачивало для датчанок программы ЭКО с профилактической криоконсервацией яйцеклеток в молодом репродуктивном возрасте, чтобы обеспечить женщине полноценную беременность в более позднем возрасте.

Надо подчеркнуть, что яйцеклетка – уникальная клетка человека, «штучная работа» эволюции. Она способна исправить не только свои повреждения, но и повреждения

попавшего в нее сперматозоида, а также скорректировать развитие раннего эмбриона до его имплантации в организм женщине. Но после 35 лет это способность постепенно иссякает. К тому же следует иметь в виду, что извлечь и криоконсервировать яйцеклетку технологически на порядок сложнее, чем сперматозоиды.

Сейчас уже доказано, что эмпирический «вклад» в рождение новой жизни в 80% случаев зависит от качества яйцеклетки, в 10% — от состояния матки и только в 10% случаев — от качества сперматозоида. Кроме того, в отличие от яйцеклетки у сперматозоидов нет системы

восстановления повреждений своего собственного ДНК, а повреждений у них очень много — из-за воздействия разных факторов внешней среды.

Как я уже говорил, у женщин заготовка впрок «молодых» яйцеклеток не нашла широкого распространения. Но у женщин старшей репродуктивной группы всегда есть альтернатива — донорские яйцеклетки. Одинокие женщины могут также воспользоваться донорской спермой

или применить донорский эмбрион, полученный от профессиональных доноров яйцеклеток и спермы. Мужчины с абсолютным врожденным бесплодием тоже могут использовать донорские сперматозоиды.

Сегодня в криобанке ЦСМ хранится значительное количество донорских яйцеклеток, донорских эмбрионов и донорских сперматозоидов, полученных в собственной лаборатории по международным стандартам качества. При необходимости центр может помочь доставить или получить криоконсервированные половые клетки и эмбрионы (собственные или донорские) из других репродуктивных клиник РФ и зарубежных стран.

— Вы помните самого первого онкопациента, которому удалось помочь?

— В нашем центре первый «криоребенок» родился в 2001 году, для зачатия была использована сперма мужчины из криобанка, который сдал ее перед курсом химиотерапии.

Количество рожденных детей у таких супружеских пар растет с каждым годом.

— Самая известная история связана с рождением в вашем центре ребенка, при зачатии которого использовалась криконсервированная сперма онкобольного мужчины, уже ушедшего из жизни. В 2005 году эта история стала не только российской, но и мировой сенсацией.

— Да, тогда об этом много писали, показывали по ТВ, а канал RT даже снял фильм на английском языке для международной аудитории.

Cуть примененной программы вспомогательной репродукции заключалась в том, что родился ребенок от мужчины, умершего за два года до этого события. Использовались криоконсервированные сперматозоиды, хранившиеся в течение 8 лет в онкологической клинике Израиля, где наш земляк проходил лечение от онкозаболевания. Замороженная семенная жидкость была доставлена авиатранспортом в Екатеринбург, в нашем центре проведена процедура ЭКО, в которой были задействованы наши донорские яйцеклетки и наша суррогатная мать. Такое сочетание технологий в то время не было описано в международной практике репродуктивной медицины.

Возможно, история не получила бы громкую огласку, если бы бабушке новорожденного не понадобилась поддержка общественности и юристов, поскольку подобных прецедентов в отечественной социальной службе и юриспруденции не было. Естественно, возникла масса проблем: начиная с записи в свидетельстве о рождении и заканчивая записью в детскую поликлинику. Но все удачно разрешилось.

— Были ли в вашей практике подобные случаи, когда ребенок появлялся на свет после внезапной смерти родителей?

— Да, в 2006 году у нас родилась девочка после смерти одного из родителей. Это первый случай в России, он описан в медицинской научной литературе. По обращению супруги и ближайших родственников внезапно погибшего мужчины через 12 часов после констатации факта смерти в судебно-медицинском морге городской больницы №40 Екатеринбурга были извлечены, криоконсервированы и помещены в криобанк ЦСМ сперматозоиды, которые в последующем были использованы в программе ЭКО у супруги, завершившейся рождением здорового ребенка.

Хочу уточнить, что этот подраздел репродуктивных технологий называется «посмертное извлечение половых клеток», возможность использования такой процедуры зависит от законодательства страны. В некоторых странах посмертное извлечение разрешено, в некоторых запрещено. В РФ вообще пока нет такого раздела в законодательстве о репродукции.

В Европе известна история Дианы Блад, в 1996 году родившей мальчика после посмертного извлечения сперматозоидов мужа. В США в 1999 году Габи Вернофф родила девочку после извлечения половых клеток мужа, погибшего в ДТП, забор семенного материала был произведен через 15 часов после констатации факта смерти мужчины.

Доказано, что половые клетки сохраняют некоторое время свою жизнеспособность и репродуктивный потенциал после смерти человека. Отдельные сперматозоиды из общего количества функционируют, по научным данным, до 48 часов, из практики нашего центра — до 70 часов, яйцеклетки— до 4-6 часов. Если в течение этого срока их удается изъять и криоконсервировать, то они могут участвовать в зарождении новой жизни.

— Какая статистика по этому виду репродукции существует в вашем центре?

— В общей сложности в ЦСМ было около двадцати обращений близких родственников по поводу посмертного извлечения мужских половых клеток после ДТП, несчастных случаев, тяжелых производственных травм. Такие просьбы поступали из разных городов Свердловской области, соседних регионов и Башкирии. В настоящий момент все половые клетки хранятся в криобанке.

Нам пришлось ввести в практику (по аналогии с США) так называемый «траурный период» для вдов погибших мужчин — 12 месяцев до вступления в программы ЭКО. Жизнь берет свое, через год эмоции у женщин ослабевают, и уже не все из них решаются рожать ребенка в отсутствие супруга. Так, в нашей клинике в программу ЭКО вступили только четыре овдовевшие женщины.

За двадцать лет работы центра поступило лишь два обращения по поводу извлечения яйцеклеток у внезапно погибших женщин. В обоих случаях— после смертельного ДТП. Однако нам пришлось отказать в связи со слишком длительным — более суток — сроком между констатацией смерти и возможностью извлечения яйцеклеток и их криоконсервации.

— Насколько используемые в центре репродуктивные технологии соответствуют мировым достижениям в этой области?

— Общепризнано, что вспомогательные репродуктивные технологии — та отрасль отечественной медицины, где мы идем вровень с технологиями в развитых западных странах. В России успешно функционирует профессиональное сообщество — российская ассоциация

репродукции человека (РАРЧ), которая осуществляет методическое руководство, проводит широкую образовательную деятельность для специалистов, активно участвует в работе Минздрава РФ по проблеме бесплодия и демографической политике государства, ведет регистр

эффективности клиник в стране, а также является членом аналогичной Европейской ассоциации.

В России доступны практически все инновационные фармакологические препараты для ЭКО и технологическое оборудование для клинической эмбриологии. Появились прекрасные отечественные разработки по программе импортозамещения. Активно осуществляется обмен опытом между ведущими врачами и эмбриологами разных стран.

— Как, на ваш взгляд, будут развиваться вспомогательные репродуктивные технологии в дальнейшем?

— Научный поиск в области репродукции человека не останавливается. Вспомогательные репродуктивные технологии стали использоваться не только для непосредственного лечения бесплодия в супружеской паре, но и для профилактики бесплодия у онкологических пациентов, распространения генетической патологии и гемоконтактных инфекций (ВИЧ и гепатиты). Эти методы позволяют иметь собственных здоровых детей супружеским парам с ограниченными возможностями, различными врожденными заболеваниями, а также в более позднем репродуктивном возрасте.

Сейчас исследователи все глубже и глубже погружаются в молекулярные механизмы развития половых клеток и эмбрионов человека. Основная задача — получить и перенести в организм женщины самый лучший эмбрион, лишенный генетических мутаций и предрасположенностей к таким заболеваниям как диабет, онкология, системный атеросклероз и т.д. Качество эмбрионов пытаются определить малоинвазивными методами с помощью анализа его метаболитов и сигнальных молекул еще на стадии их культивирования в лаборатории до переноса в организм женщине.

Но надо понимать, что репродукция — деликатная сфера деятельности, ограниченная многими правовыми, этическими и религиозными нормами. Когда в 1978 году в Англии родилась первая «девочка из пробирки» Луиза Браун, негатива со стороны консервативной и клерикальной общественности было даже больше, чем после клонирования овечки Долли. А разработчик метода экстракорпорального оплодотворения Роберт Эдвардс, с которым мне довелось встречаться во время стажировки в Англии, получил Нобелевскую премию за свое изобретение лишь в 2010 году, то есть, через 30 с лишним лет.

Сегодня вспомогательные репродуктивные технологии стали общепризнанными и финансируются государством в рамках демографической политики во многих странах мира.

Особенно радует, что в России практически все слои населения при бесплодии имеют возможность получать высокотехнологическую медицинскую помощь в рамках медицинского полиса обязательного страхования. По этому поводу нам завидуют многие западные коллеги.

Сегодня только в нашем центре появилось на свет более 17 тысяч детей, а ведь их могло и не быть, если бы не вспомогательные репродуктивные технологии.